下顎骨骨折に対する観血的整復固定術は比較的お目にかかる手術です。
今回はそんな手術の術式についてまとめます。
下顎骨骨折の概要
成人の下顎骨骨折に対してはプレートによる観血的整復固定術を行うことが多い。
骨折した下顎骨の形態において、下顎骨の筋肉の付着や走行を考慮すると、歯槽頂側は2つの骨片を引き離す方向に力が働き、下顎縁側はぶつかり合う方向に力が働く。
従って、なるべく歯槽頂側でプレート固定するのが理想だが、実際は歯根の存在やプレートの破折のリスクがあるため、歯槽頂側で固定するのは困難である。
そのため、歯槽頂側の引き離される力と下顎縁側のぶつかり合う力が相殺される領域(Neutral zone = Champy line : 下顎管のやや上方の位置)にプレートを1枚で固定する方法が臨床上で用いられている。
オトガイ部は上記の力に加えてねじれ力も働くため、例外的にプレート2枚による固定が理想的である。
2枚のプレートは5mm以上開けてなるべく平行に固定することが望ましい。
術式
赤線が術者の手技
緑線が助手の手技です。
下顎正中骨折
切開
助手
筋鉤もしくは双指で下口唇を翻し、前方へ引っ張ることで切開線を明示させる
術者
12時方向に立つ。
15番メスで粘膜面に対して垂直に粘膜切開を行う。
右利きであれば右下顎から左下顎の向きで切開した方がやりやすい(メスは引く動作)。
ある程度の層まで粘膜切開を行ったら、電メスで顎骨に対して垂直方向に粘膜骨膜切開を行う
切開時にフラップを有鈎鑷子で持ってあげるとメスが入れやすくなる。
ポイント
・切開は歯肉溝移行部に設定する。
・切開線は3-3程度だが、骨折線と下顎孔の位置に準じて調整する。
剥離
骨膜剥離子(ラスパ、モルトなど)で下顎縁下まで剥離を進め、骨折線を明示する。
完成図
ポイント
・剥離範囲は逆反りの筋鉤が入るまで剥離する。先まで剥離し過ぎるとオトガイ付着筋を過剰に剥離してしまうので、逆反りの筋鉤が入ればそこまでにする。
・骨折線上は炎症反応によって綺麗に剥離できなくなっているので、両端(非骨折線上)から剥離を進める。両端の剥離を行い、残った骨折線上の粘膜を電メスで適宜使いながら前方に進めていく。
リダクション
ヘーベルで歯を割るイメージで骨折線内に剥離子等を挿入し、各骨折片が可動して整復・復位できるようにする。
骨片間に血腫や肉芽組織があれば必要に応じて除去する。
ポイント
咬合不全がなく、骨折線間に明らかな肉芽組織等認めない場合は、わざわざリダクションをしなくても良い。
プレート固定
予定していた位置にプレートを置く。
手や有鈎ピン、粘膜剥離子でプレートを固定予定の位置から動かないように止める。
スクリューの穴を下顎骨に対して垂直に空ける。
ポイント
・予め歯根の長さや下顎孔の位置をCTにて確認し、歯根や下顎孔と重複しないようにする。
・プレートは基本4穴で。プレートの中央がなるべく骨折線上に来るように固定する。
・スクリューの穴を開ける時は全力(ベタ踏み)でバーを回転させながら骨に挿入し、奥まで入ったら引く。引いてからバーの回転を止める(ペダルから足を離す)。奥までバーを入れて回転を止めてしまうと引っこ抜けない。
・穴を開ける時はブレないようにする。ブレてしまうとスクリューが底部まで入らなくなる。
ネジがしっかり固定されるためのネジネジ(=タップ)を掘る。
ポイント
皮質骨だとかなり硬いが、しっかりタップを掘らないとスクリューが入らなくなる。
ドライバーにネジを付与させて、開けた穴に差し込む。
片手でドライバーを把持しながら回し、ネジでプレートを固定する。
ポイント
・片手でドライバーを扱う。ドライバーの頭は掌で覆う。両手で行うと軸がズレてしまい、スクリューが入らない原因となる。
・ネジ穴を優しく模索し、ネジ穴にスクリューが入ったら、ネジ穴を開けた方向でドライバーを回す。少しでも挿入する方向がズレるとスクリューが最後まで入らず浮いてしまう。
縫合
少なくとも1カ所は筋肉、骨膜それぞれを拾って縫い合わせる。
ポイント
縫合糸が不動粘膜である付着歯肉にかからないようにする。
